素人の医療経済学

2006/11/23

私は医療経済学は全く素人である。然るに最近、留学生の指導をせねばならず、専門であるマクロ経済学・労働経済学とはかなり遠い分野でも、ある程度の知識（というより世間常識）を蓄えておくことが必要となった。以下のノートは、そのための「読書感想文」、にわか学問、一夜漬け、であることをご了解願いたい。

まず、全体の問題的提起として、次の２冊はたいへん参考になった。

鈴木厚（2004）『日本の医療に未来はあるか』（ちくま新書）

小松秀樹（2006）『医療崩壊～立ち去り型サボタージュ』（朝日新聞社）

これらはいずれも、病院勤務医の視点から今日の医療の問題点を告発したものであり、それぞれ強調する問題点は異なるが、要点は次のようになる。

医療高度化により、以前治らなかった病気も治るようになった反面、医療行為の不確実性も高まってきている。ところが、マスコミや世論は、過度の安全信仰に陥って、いわゆる医療事故の責任を、一方的に医師・病院の過失や怠慢に求める傾向がある。

人間はいつか必ず死ぬ。医師の過失さえなければいくらでも生き永らえることができるような幻想を持つべきでない。大きな不確実性をともなう人の生死の現場で、医師の過失責任を安易に認定すべきでない。いわんや、医師の刑事責任の追求は慎重にすべきである。

政府が、財政再建や「小さい政府」の看板の下で推し進める医療費抑制策、医療現場の人的資源を貧困化させ、医療事故の確率を高めている。医療保険点数制度には、開業医に手厚く、病院に厳しいという構造的欠陥がある。

コスト削減と限りない安全性追求は両立しない。苛斂誅求に苦しむ中世の農民が土地から逃散（ちょうさん）したように、最近、若い勤務医の多くが、高度医療を行う病院をやめて開業する傾向がある。そのため、外科、麻酔科、小児科、産婦人科など、労働環境が厳しく、医療事故の確率が高く、患者や家族からのクレームの可能性が大きいとみなされている診療科は医者不足となり、かえって医療事故の確率を高める悪循環に陥っている。

政府は一刻も早く、医療費抑制策をやめ、勤務医と看護師の勤務環境を改善して医療の安全性の回復を図るべきである。また、万が一事故が起きても、医師や病院の過失の証明がなくても補償金が支払われる「無過失補償制度」を導入すべきである。

「医師」を「教師」に、「医療事故」をそのまま「いじめ・自殺」に、それぞれ置き換えれば、そのまま学校教育の問題点として読むことができる議論だ。このように、不確実性の大きい分野で働く「先生」たちに、無制限の結果責任を求めてバッシングするのが最近の風潮であることは悲しい。しかしここでは、マスコミや世論といった、厄介な問題は論じず、純粋に医療経済学の問題を論じたい。

いろいろな理由で医療費の高騰が避けられないとして、その財源をいかに調達するかとなると、筆者は、とりあえずまず、これまで通り公的保険の充実と政府一般財源の活用を中心に考えるべきであろうと思う。その理由は以下のようなものである。

まず医療の対象となる病気や怪我というものは、経済学的には保険の対象となるべきものである。消費者が危険回避的である限り、保険の存在は経済厚生を改善する。

しかし、逆選択（adverse selection）や道徳的陥穽（moral hazard）といった、「市場の失敗」が保険市場にはつきまとう。したがって、民間保険が達成する資源配分は、社会的に最適でない。国民全員が加入しなければならない強制保険を導入し、リスクを薄く広く分散すべきである。

まず、逆選択とは、保険者が被保険者のタイプを識別できない（hidden type）、という問題である。自分が病気になりやすいかどうかは、個人情報（private information）の性質があり、その告知義務が被保険者にあるとはいえ、保険者が完全にこれを把捉することは無理である。その結果、保険会社は高めの保険料（プレミアム）を設定せざるを得ず、自分の病気リスクが低いと思っている人たちは保険を買わなくなる。

次に、モラルハザードとは、保険者が被保険者の行為を観測できないこと（hidden action）から発生する問題である。保険に入っていると、病気になれば医者が安い金で治してくれると考え、健康管理がおろそかになりがちである。したがって、ここでも保険料の高騰と被保険者の減少が起こる。

いずれにしても、保険の民間供給は、保険料の高騰と被保険者の減少という問題をともなう。一番正攻法の解決策は、国民全員が加入しなければならない強制保険を導入し、リスクを薄く広く分散することである。

保険に入らない人がいることは、「選択の自由」で片付けることのできない問題であることを理解するべきである。不必要に高い保険料を引き下げることによって加入者を増やすことは、被保険者の効用を上げるだけでなく、保険会社にとっても全体のリスクが平均的に低下し、保険料収入に見合った保険金支払いを実現できる。

次に、人生は有限であり、人はいつか必ず死ぬ、という本質を踏まえ、単なる延命措置につながる高度医療への投資や支出を抑えるべきである。

これについては、最近、画期的な本が出版された。

Yoo Byung Kwang（ゆう　へいきょう、2006）『「改革」のための医療経済学』（メディカ出版）

著者は日本生まれで北海道大学医学部を卒業しているが、名前の漢字が難しくここには書けない。現在、米国ロチェスター大学の助教授をしている医療経済学者である。

アメリカや、主として中華圏のデータに基づき、医療費高騰の原因探しの文献をサーベイしているが、それによれば、昨今の医療費高騰原因の50％以上は、医療高度化であるそうだ。これに比して、様々な制度改革の正当化理由となっている、高齢化、保険の普及、医者が多すぎる、経済成長といった原因の貢献度は、非常に限定的である。

著者の師であるハーバード大学シャオ教授は、世界各地で失敗を繰り返した政策の例として、「患者の窓口負担増」「医療機関への診療報酬の一律引き下げ」「民間営利企業の参入・役割拡大」を挙げている。これらすべてが、現在我が国で改革の方向として議論されている方策であることを考えると、愕然とせざるを得ない指摘である。

これに対して、医療費抑制に効果的なのは、（１）保険組織から医療機関に支払う総額に上限を設定する総額規制、（２）家庭医を受診しなければ医療費のかかる専門医を受診できないという、医師の専門区分、であるとのこと。日本や英国は、これに近い制度運営で効果的に医療費を抑制してきたとされる。

思うに、医療費の総額を抑制することが必要なのか、それとも、医療費の公的負担（国保や政府会計）を抑制することが必要なのかは、大きな違いである。

個人医療費の高騰が、その死の直前に起こることは広く知られている事実である。不老不死、不老長寿の欲求は、人間の煩悩ではなかろうか。

高度医療へのアクセスを被保険者に開くという大義名分で、混合診療の解禁が少しずつ進められているが、これはなし崩しの公的負担の削減と医療民営化であるという指摘もある。それが真実であるとすれば、医療における「市場の失敗」を拡大することに他ならないことに注意すべきであろう。